知らなきゃ損！矯正治療の保険適用条件を徹底解説｜賢くお得に始める方法

2025年8月13日 (水)

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矯正治療は「見た目を整えるための自費診療」と思っていませんか？確かに多くのケースでは保険が使えませんが、一定の条件を満たすと保険適用で治療を受けられる可能性があります。保険が適用されれば治療費の負担は大きく軽減されるため、適用条件を知っておくことは大きなメリットです。また、矯正に伴う抜歯についても保険適用の有無が気になるところ。本コラムでは「矯正保険適用条件」をキーワードに、矯正治療で保険が使える条件と、抜歯に関する保険適用の可否についてわかりやすく解説します。

▼矯正治療で保険適用される条件

矯正治療が保険適用されるのは、ごく一部のケースに限られます。以下に、保険が適用される代表的な条件を具体的に紹介します。

指定された疾患に該当する場合

厚生労働省が定めた「先天性疾患」や「特定疾患」の中には、矯正治療が医療として必要不可欠と判断されるものがあります。以下のような疾患が対象です。

・唇顎口蓋裂（しんがくこうがいれつ）

・ダウン症候群

・ゴールデンハー症候群

・鎖骨頭蓋異形成症（さこつとうがいいけいせいしょう）

・軟骨形成不全症など

これらの疾患に該当し、かつ噛み合わせや発音、摂食に著しい障害がある場合には、矯正治療が保険適用となります。適用には医師の診断書や特定疾患に関する書類提出が必要です。

顎変形症に該当し、外科的矯正が必要と診断された場合

外見や機能に明らかな影響がある顎変形症は、外科的手術（顎の骨を切って整える手術）と矯正治療が併用される「外科矯正」が必要とされます。この場合、矯正治療は保険適用の対象になります。

【顎変形症の例】

・顎が大きく前に出ている（下顎前突）

・顎が左右にずれている（非対称）

・口元が大きく引っ込んでいる（上顎後退）など

この保険適用には、「厚生労働省認可の医療機関（顎口腔機能診断施設）」での診断と治療が必要となります。認可施設以外では保険適用にならないため、医院選びが非常に重要です。

成長発育期に機能的障害が認められる場合

お子さまにおいて、正常な咀嚼や発音、顎の発育に明らかな障害があると認められる場合、機能回復を目的とした矯正治療に保険が適用されることがあります。ただし、診断基準は厳しく、医師による精密な判断が必要です。具体的には、以下のような症状が挙げられます。

・乳歯列期から永久歯にうまく移行できない

・顎の成長が極端に遅れている

・食事が噛めない、発音ができない　など

このような場合は、機能改善のための矯正と判断されることがあり、保険が使える可能性があります。

▼矯正治療を保険適用で受ける場合の手順・注意点

矯正治療を保険適用で受けるには、いくつかの明確な手順と注意点があります。以下に段階的にご紹介します。

保険適用の対象かを確認する

まずは、患者さまが保険適用の対象になるかどうかを確認します。唇顎口蓋裂や顎変形症など、厚生労働省が定める特定の疾患や症状である必要があります。見た目を整える目的だけの矯正では保険適用は受けられません。

顎口腔機能診断施設での受診が必須

保険で矯正治療を受けるためには、厚生労働省が認可した「顎口腔機能診断施設」での診断と治療が必須です。この施設で口腔機能の検査やレントゲン撮影を行い、外科的矯正が必要かどうかの診断が下されます。

事前に医科との連携が必要な場合も

顎変形症での外科矯正を行う場合、医科と歯科の連携治療になるため、医科の口腔外科と連携して治療計画を立てる必要があります。

必要書類や診断書の準備

保険適用の申請には、診断書・レントゲン画像・治療計画書などの提出が求められます。事前の準備が不十分だと、保険が通らない可能性があるため、歯科医師の指示に従って確実に用意しましょう。

認定施設での継続治療が必要

一度、保険適用が認められても、継続して保険診療を受けるには、治療を開始した認定施設で治療を継続する必要があります。他院へ移ると保険扱いができなくなるケースもあるため注意しましょう。

▼矯正治療に伴う抜歯は保険適用される？

矯正治療の際、歯を並べるスペースを確保するために抜歯が必要となることがあります。この「便宜抜歯」が保険適用になるかどうかは、矯正治療の保険適用の有無に大きく関係します。

原則：便宜抜歯は保険適用外

基本的に、自費の矯正治療に付随する抜歯は便宜抜歯（治療目的ではなくスペース確保が目的）とみなされ、保険の適用対象外となります。これは、「抜歯そのものが病気の治療を目的としていない」と判断されるためです。したがって、矯正は自費で行うが「抜歯だけでも保険で…」という希望には、原則として対応できません。

例外的に保険適用されるケースとは？

ただし、以下のような場合には保険適用になる可能性があります。

・抜歯対象の歯に虫歯や歯周病などの明らかな疾患がある場合

→ この場合は、疾患の治療目的であると判断され、保険適用が可能です。

・親知らずの抜歯

→ 矯正に直接関係しない場合でも、智歯周囲炎や歯茎の炎症を伴う親知らずの抜歯は、病的処置として保険が使えます。

・歯の根が割れている、動揺している等の診断がある場合

→ 歯としての機能がすでに失われていると判断されれば、治療目的の抜歯として保険適用になることがあります。

注意すべきポイント

・担当の歯科医師によって判断が異なる場合もあります。

・レントゲン診査や口腔内写真など、抜歯理由を明確に記録することが必要です。

・明確な保険適用を希望される場合は、保険医療機関での診断を受けることが必須です。

矯正を始める前に、抜歯の必要性やその保険適用の可能性について、歯科医師とよく相談することが大切です。

▼まとめ

矯正治療で保険適用が受けられるのは、特定の疾患や顎変形症、機能障害が明らかに認められるケースに限られます。お子さまの矯正治療や、外科矯正を検討されている患者さまは、まず保険適用の条件を確認することが重要です。また、矯正に伴う抜歯についても、原則として保険外となるものの、歯に病変がある場合などは例外的に保険が適用される可能性があります。矯正治療は長期的な計画と費用がかかる分野です。だからこそ「矯正保険適用条件」を正しく理解し、信頼できる歯科医院でご相談いただくことをおすすめします。必要な情報を知っておくことで、安心して賢く治療をスタートすることができます。